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Krankenversicherung 
Freitag, 06.10.2017

PKV immer besser als GKV? Nicht bei allen Hilfsmitteln

Der Versicherungsnehmer einer nicht im Basistarif abgeschlossenen privaten Krankenversicherung kann wegen der vorherrschenden Strukturunterschiede auch nach dessen Einführung nicht erwarten, wie ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung versichert zu sein, da es an einem entsprechenden gesetzlichen Leitbild aus den Vorschriften des SGB V fehlt.

Der Fall

Der Kläger litt infolge des Ausfalles von Nervenfunktionen an einer Fußhebeschwäche, derentwegen ein Elektrostimulationsgerät "Walk Aide 1000" eingesetzt werden sollte, welches über eine Manschette elektrische Signale an den Peronealnerv senden und so die Steuerung des Fußes und Fußgelenks ermöglichen sollte. Der Kläger stritt mit seinem privaten Krankenversicherer darüber, ob dieser die Kosten für das Gerät in Höhe von 4.829 EUR erstatten musste.

Die Versicherungsbedingungen regelten die Erstattung von Hilfsmitteln u.a. wie folgt:

"Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, Gummistrümpfe, Beinprothesen....Zusätzlich sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für folgende Hilfsmittel erstattungsfähig, sofern sie nach vorheriger Abstimmung über das Hilfsmittel-Management bezogen werden: .....Motor-Bewegungsschienen.....".

Der Kläger meinte, das Elektrostimulationsgerät sei ein orthopädischer Stützapparat im Sinne der genannten Bedingungen, die insoweit weit und "zukunftsfähig" ausgelegt werden müssten. Jedenfalls sei das Gerät auch den erstattungsfähigen "orthopädischen Stützapparaten, "Beinprothesen" und/oder "Motor-Bewegungsschienen" zuzuordnen.

Im Übrigen sei der beklagte Krankenversicherer verpflichtet, zumindest die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar zuzusichern. In der gesetzlichen Krankenversicherung sei das Elektrostimulationsgerät als medizinisch notwendiges Hilfsmittel erstattungsfähig.

Die Entscheidung

Nach Ansicht des BGH sind die Regelungen über die Erstattung der Kosten für Hilfsmittel in den Versicherungsbedingungen dahin auszulegen, dass dort ein abgeschlossener Katalog erstattungsfähiger Hilfsmittel erstellt ist. Das ergebe schon die zweimalige Verwendung des Wortes "ausschließlich" vor den jeweiligen Aufzählungen von Hilfsmitteln.

Der BGH stellt auf die Sicht eines durchschnittlichen, verständigen Versicherungsnehmers ab. Dieser werde zunächst vom Wortlaut der Bedingung ausgehen, wobei für ihn der Sprachgebrauch des täglichen Lebens maßgebend sei.

Der BGH hebt hervor, dass ein orthopädischer Stützapparat nach dem Sprachgebrauch des täglichen Lebens ein mechanisches Gerät ist, das infolge seiner eigenen Stabilität in der Lage ist, Gewichte oder Kräfte aufzunehmen, um so Körperteile oder Gliedmaßen, die damit überfordert sind, zu unterstützen, zu entlasten und/oder zu ersetzen Ein Gerät, das - wie ein Walk Aide - lediglich elektrische Impulse aussendet, um Muskeln anzuregen, übernehme deren Stützfunktion nicht. Eine analoge Erweiterung der Hilfsmittelliste verbiete sich angesichts der oben beschriebenen Regelungstechnik eines abgeschlossenen Hilfsmittelkatalogs.

Im Übrigen war auch nichts dafür ersichtlich, dass insoweit ein grundsätzlicher Klärungsbedarf infolge einer Diskussion in Rechtsprechung und Literatur über die genannte Auslegung bestünde.

Schließlich unterstreicht der BGH, dass schon wegen der Strukturunterschiede beider Systeme Versicherte einer privaten Krankenversicherung nicht erwarten könnten, in gleicher Weise versichert zu sein wie Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. Deshalb kann jedenfalls für private Krankenversicherungen, die - wie hier - nicht im Basistarif abgeschlossen sind, den Vorschriften des SGB V kein das Leistungsversprechen des privaten Krankenversicherers bestimmendes gesetzliches Leitbild entnommen werden.

Das ergibt sich im Übrigen laut BGH auch daraus, dass § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG in anderen Tarifen als dem Basistarif eine Selbstbeteiligung des Versicherungsnehmers von bis zu 5.000 EUR zulässt, während für den Basistarif niedrigere Obergrenzen für die Selbstbeteiligung gelten.

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