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Krankenversicherung 
Dienstag, 05.05.2020

Kosten für Knie-OP in Privatkrankenhaus: Kein Fall für die Krankenkasse

Der Fall:

Der Kläger hatte eine Beschädigung seines Knies erlitten. Deshalb wandte er sich an eine Privatklinik und unterzeichnete dort eine Kostenübernahmevereinbarung in Höhe von 6.482 EUR für eine Knieteilprothese. Anschließend beantragte der Kläger bei seiner gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die geplante Behandlung.

Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Bei der Privatklinik handele es sich nicht um ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes Krankenhaus. Es bestünden Behandlungsmöglichkeiten in zugelassenen Vertragskrankenhäusern, zum Teil durch dieselben Ärzte, sowie in verschiedenen Spezialkliniken bundesweit. Es lägen auch keine medizinischen oder sozialen Gründe vor, die die Behandlung in der Privatklinik ausnahmsweise notwendig machen würden.

Die Entscheidung:

Das Sozialgericht Düsseldorf wies die Klage ab. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Er habe den gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg nicht eingehalten. Grundsätzlich bestehe gegen die Krankenkasse ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung in einem zugelassenen Vertragskrankenhaus, nicht in einer Privatklinik.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung komme nur in Betracht, wenn eine Leistung unaufschiebbar sei oder die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht ablehne und dadurch für die selbst erbrachten Leistungen Kosten angefallen seien. Die Kosten seien hier aber bereits entstanden, bevor der Kläger überhaupt den Antrag bei der Krankenkasse gestellt habe. Die Operation sei schließlich auch nicht unaufschiebbar gewesen.

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